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　　根据广东省人民政府办公厅2021年12月31日印发的《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）规定，结合我市实际，我市于2022年9月9日印发了《阳江市人民政府办公室188博金宝,188博金宝网页印发<阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（阳府办〔2022〕7号，以下简称《门诊共济保障办法》），从2022年10月1日起，在全市范围内实施门诊共济保障制度改革。为规范普通门诊就医流程，优化医保便民服务，根据《广东省人民政府办公厅188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）第十三条规定及有关单位意见，现将普通门诊选点备案流程优化为由参保人个人直接选定就诊机构，并增加基层定点医疗机构为办理普通门诊变更服务的渠道，修订后的《门诊共济保障办法》主要内容如下：

　　一、普通门诊统筹待遇标准

　　（一）基本原则

　　根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）“坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系”的基本原则，明确普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式，参保人就诊时应实施基层首诊制，参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他定点医疗机构就诊的，须经选定的基层医疗机构批准并办理转诊手续。

　　（二）待遇标准

　　1.根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定并参照省内其他兄弟地市做法，我市普通门诊统筹实施“按比例支付、月度限额、年度封顶”的补偿方式，确保门诊医疗费用合理支出。

　　2.根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定及结合我市医保基金运行情况，确定职工医保普通门诊报销比例具体为：乡镇卫生院及社区卫生服务中心支付比例为在职职工70%、退休职工75%，一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%，二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%；三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%。月度限额和年度统筹均不结转使用。灵活就业人员参加我市职工医保的，其待遇等待期及在待遇等待期内报销比例与普通参保职工有所区别，因此，明确灵活就业人员享受普通门诊待遇的待遇等待期参照住院政策执行。

　　3.根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）“同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平”要求，将我市城乡居民医保普通门诊统筹报销比例由原来的50%提高至60%，年度统筹封顶按照职工医保标准的80%执行，就诊医疗机构范围继续按照原政策执行。

　　4.对于已办理异地安置、异地长期居住及常驻异地工作手续的人员，允许该类人员异地门诊医疗费用待遇水平按照本市标准执行。

　　二、个人账户划入标准和使用范围

　　（一）根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定，我市个人账户划入标准确定为：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%。根据《广东省医疗保障局188博金宝,188博金宝网页明确退休人员职工医保个人账户划入基数计算口径的通知》（粤医保函〔2022〕58号）及阳江市社会保险基金管理局提供的我市2021年基本养老金月平均金额，确定我市退休人员个人账户划入标准为109.97元。

　　（二）根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定，将我市个人账户使用范围扩大为：一是在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是配偶、父母、子女参加城乡居民医保、普惠型商业补充医疗保险的个人缴费；四是参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；五是在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；六是其他符合国家、省规定的费用。

　　（三）我市自建立职工医保制度以来，个人账户均实行实帐管理，即每月由各级医保经办机构将应划拨的个人账户资金划拨至参保人社保卡发卡银行，资金已存放在各大发卡银行中。因此，对于办理职工医保关系转移接续人员，由于资金已存放在发卡银行中，无法实现跨市划转，因此，允许参保人办理转移接续手续后申请划入本人银行账户。

　　（四）明确跨省异地安置退休人员、应征入伍人员、死亡人员及出境定居人员等可申请将个人账户资金划入本人银行账户。

　　三、管理服务事项

　　（一）明确普通门诊定点医疗机构范围

　　结合我市医保基金运行情况，明确市内各乡镇卫生院和社区卫生服务中心（含实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站）为我市城乡居民医保普通门诊定点服务机构，全市各级定点医疗机构为我市职工医保普通门诊定点服务机构。

　　（二）明确普通门诊实施基层首诊制及逐级转诊制

　　根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定，明确参保人享受普通门诊待遇的，需选择本市1家基层医疗机构作为首诊医院。职工医保参保人到非基层医疗机构就诊的，需经基层医疗机构批准并办理转诊手续。参保人因急救和抢救到非选定或未办理转诊手续的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用零星报销待遇标准按有关规定执行。

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地定点医疗机构门诊就医的，无需办理选点和转诊手续。

　　四、定点医疗机构普通门诊年清算和预拨付办法

　　（一）医保基金与定点医疗机构结算原则

　　根据《188博金宝,188博金宝网页印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关指导意见，我市普通门诊统筹基金与基层定点医疗机构实行按人头定额付费的结算方式，年度结算，超支不补；基层定点医疗机构与其他定点医疗机构费用结算实行按项目结算的方式，费用从基层定点医疗机构包干费用中列支。城乡居民医保普通门诊人头定额包干标准为65元/人.年，职工医保普通门诊人头定额包干标准为75元/人.年。

　　（二）年清算办法

　　明确各基层医疗机构全年普通门诊合规统筹记账金额≧当年度定额包干费用70%的，医保基金按照当年度定额包干费用全额拨付；合规统筹记账金额超出当年度定额包干费用的，超出部分由各定点医疗机构承担，医保基金不予支付；各定点医疗机构全年普通门诊合规统筹记账金额＜当年度定额包干费用70%的，医保基金按照实际记账金额拨付。

　　（三）村卫生站结算办法

　　为减轻各村卫生站信息化建设的经济负担，将村卫生站纳入乡镇卫生院一体化管理，村卫生站开展普通门诊业务的，允许其直接使用镇卫生院的信息系统将结算信息（包括费用明细）上传至国家医疗保障信息平台。医保基金将应结算资金拨付至乡镇卫生院，再由乡镇卫生院与村卫生站按照双方自行约定的办法进行结算。

　　（四）其他医疗机构结算办法

　　为减少基层医疗机构工作量，经基层医疗机构转诊至其他医疗机构发生的普通门诊费用，由医保经办机构直接从基层定点医疗机构年清算金额中进行扣减并代为拨付，无需各基层医疗机构自行与其他医疗机构结算。

　　（五）月度预拨付办法

　　参照市内住院医疗费用月度预拨付办法，各定点医疗机构发生的普通门诊统筹费用由各级医保经办机构在每年的2-12月按照记账金额的50%进行预拨付。

　　五、医保基金与医疗机构人头定额标准调整机制

　　目前拟定的医保基金与医疗机构人头定额结算标准将来可能不适应经济社会发展，届时将由阳江市医疗保障局根据本市医保基金运行情况进行测算，报经市人民政府同意后，适时进行调整。